Nome e Cognome *

Data di Nascita *

Codice Fiscale Partecipante *

E-Mail *

Città *

Telefono *

Ragione Sociale Azienda *

Voce tariffa INAIL (4 cifre) *

Cod. attività (ATECO) *

Città *

Indirizzo

Cap *

Tel. *

Fax. *

Email. *

P.I *

C.F *

Codice SDI oppure pec *

Per dipendenti di azienda Il datore di lavoro dichiara che: 1) Il partecipante al corso è stato giudicato dal medico competente idoneo alla mansione inerente il corso di formazione; 2) Per il partecipante non sussistono controindicazioni allo svolgimento dell’attività inerente il corso di formazione (patologie particolari, fobie, assunzione di medicinali, dipendenze o altre condizioni ostative allo svolgimento dell’attività prevista dal corso di formazione); 3) Ha informato il partecipanti dei rischi associati alla prova e delle disposizioni di sicurezza di seguito riportate. *

Per partecipanti privati Il partecipante dichiara che: 1)Risulta idoneo, dal punto di vista sanitario, allo svolgimento della mansione inerente il corso di formazione; 2)Non presenta controindicazioni allo svolgimento dell’attività inerente il corso di (patologie particolari, fobie, assunzione di medicinali, dipendenze o altre condizioni ostative allo svolgimento dell’attività prevista dal corso di formazione); 3) Ha preso visione dei rischi associati alla prova e delle disposizioni di sicurezza di seguito riportate. *

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